第三节 血
一、血的基本概念
血，即血液，是循行于脉中的富有营养的红色的液态物质，是构成十人十体和维持人十体生命活动的基本物质之一。血主于心，藏于肝，统于脾，布于肺，根于肾，有规律地循行脉管之中，在脉内营运不息，充分发挥灌溉一身的生理效应。
脉是血液循行的管道，又称“血府”。在某些因素的作用下，血液不能在脉内循行而溢出脉外时，称为出十血，即“离经之血”。由于离经之血离开了脉道，失去了其发挥作用的条件，所以，就丧失了血的生理功能。
二、血的生成
（一）血液化生的物质基础
1．血液的最基本的物质，故曰是谓血”（《灵枢·决气》）：“血者水谷之十精十气也……故虽心主血脾和胃，血自生矣”（《妇人良方·调十经门》）。“中焦受气取汁，变化而赤肝藏血，亦皆统摄于脾，补由于脾胃化生的水谷十精十微是血液生成的最基本物质，所以有脾胃为“气血生化之源”的说法。饮食营养的优劣，脾胃运化功能的强弱，直接影9向着血液的化生。“盖饮食多自能生血，饮食少则血不生”（《医门法律·虚劳论》）。因此，长期饮食营养摄人不足，或脾胃的运化功能长期失调，均可导致血液的生成不足而形成血虚的病理变化。
2．营气：营气是血液的组成部分旷“夫生血之气，营气也。营盛即血盛，营衰即血衰，相依为命，不可分离也”（《读医随笔·气血十精十神论》）。
3．十精十髓：…‘血即十精十之属也”（《景岳全书·血证》）。“肾为水脏，主藏十精十而化血”（《侣山堂类辨·辨血》）。“肾藏十精十，十精十者，血之所成也”（《诸病源候论·虚劳病诸候下》）。由上观之，十精十髓也是化生血液的基本物质。
4．津十液：“营气者，泌其津十液，注之于脉，化以为血”（《灵枢·邪客》）。“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津十液和调，变化而赤为血”（《灵枢·痈疽》）。津十液可以化生为血，不断补充十血液量，以使血液满盈。“津亦水谷所化，其浊者为血，清者为津，以润脏腑、肌肉、脉络，使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中，不可无此，无此则槁涩不行矣”（《读医随笔·气血十精十神论》），所以，血液的盈亏与津十液有密切关系。
综上所述，水谷十精十微、营气、津十液、十精十髓均为生成血液的物质基础。但津十液和营气都来自于饮食物经脾和胃的消化吸收而生成的水谷十精十微。所以，就物质来源而言，水谷十精十微和十精十髓则是血液生成的主要物质基础。
（二）血液生成与脏腑的关系
1．心：心主血脉，一则行血以输送营养物质，使全身各脏腑获得充足的营养，维持其正常的功能活动，从而也促进血液的生成。二则水谷十精十微通过脾的转输升清作用，上输于心肺，在肺吐故纳新之后，复注于心脉化赤而变成新鲜血液。所以说：“血乃中焦之汁，流十溢于中以为十精十，奉心化赤而为血”（《侣山堂类辨》）。“奉心化赤而为血”是说心也参与血液的生成。“血为心火之化，以其为心火所成……故经谓心生血，又云血属于心”（《医碥·血》）。
2．肺：肺主一身之气，参与宗气之生成和运行。气能生血，气旺则生血功能亦强，气虚则生血功能亦弱。气虚不能生血，常可导致血液衰少。肺通过主一身之气的作用，使脏腑之功能旺盛，从而促进了血液的生成。肺在血液生成中的作用，主要是通过肺朝百脉、主治节的作用而实现的。“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津十液，化其十精十微，上注于肺脉，乃化而为血”（《灵枢·营卫生会》）。脾胃消化吸收的水谷十精十微，化生为营气和津十液等营养物质，通过经脉而汇聚于肺，赖肺的呼吸，在肺内进行气体十十交十十换之后方化而为血。
3．脾：脾为后天之本，气血生化之源。脾胃所化生的水谷十精十微是化生血液的最基本物质。“血者水谷之十精十也。源源而来，而实生化于脾”（《景岳全书·传忠录·脏象别论》）。“胃中水谷之清气，借脾之运化成血，故曰生化于脾”（《医碥·血》）。若中焦脾胃虚弱，不能运化水谷十精十微，化源不足，往往导致血虚。可见，中医学已认识到血液与营养物质的关系，也已认识到脾是一个造血器官。
4．肝：肝主疏泄而藏血。肝脏是一个贮血器官。因十精十血同源，肝血充足，故肾亦有所藏，十精十有所资，十精十充则血足。另外，肝脏也是一个造血器官，所以《内经》云：“肝……其充在筋，以生血气”（《素问·六节脏象论》）。
5．肾：肾藏十精十，十精十生髓。十精十髓也是化生血液的基本物质，故有血之源头在于肾之说。中医不仅认识到骨髓是造血器官，肾对血液的生成有调节作用，而且也认识到肾十精十是通过肝脏的作用而生成血液的，所以说：“血之与气，异名同类，虽有十陰十陽十清浊之分，总由水谷十精十微所化。其始也混然一区，未分清浊，得脾气之鼓运，如雾上蒸于肺而为气；气不耗，归十精十于肾而为十精十；十精十不十泄，归十精十于肝而化清血”（《张氏医通·诸血门》）。
综上所述，血液是以水谷十精十微和十精十髓为主要物质基础，在脾胃、心肺、肝肾等脏腑的共同作用下而生成的。故临十床十上常用补养心血、补益心脾、滋养肝血和补肾益髓等法以治血虚之候。
三、血的循行
1．血液循行的方向：脉为血之府，脉管是一个相对密闭，如环无端，自我衔接的管道系统。血液在脉管中运行不息，流布于全身，环周不休，以营养人十体的周身内外上下。血液循行的方式为“十陰十陽十相贯，如环无端”，“营周不休。”故曰：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，十陰十陽十相贯，如环无端”（《灵枢·营卫生会》）。
李中梓则更明确指出：“脉者血脉也，血脉之中气道行焉。五脏六腑以及奇经，各有经脉，气血流行，周而复始，循环无端，百骸之间，莫不贯通”（《医宗必读·新著四言脉诀》）。
血液循行的具体方向是：“食气人胃，散十精十于肝……食气人胃，浊气归心，十婬十精十于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输十精十于皮十毛十。十毛十脉合十精十，行气于府。府十精十神明，留于四脏，气归于权衡”（《素问·经脉别论》）。“……此雾气由脏而经，由经而络，由络而播宣皮腠，熏肤充十血泽十毛十……；十陰十性十亲内，自皮而络，自络而经，自经而归趋脏腑”（《素灵微蕴》）。这段论述说明了水谷十精十气的走行方向，并明确地指出了水谷十精十气是进入血液循环的。故从中可以了解血液离心十性十和向心十性十的具体循行方向。这个方向虽与现代生理学对血液循环的认识有所不同，但已明确提出了心、肺和脉构成了血液的循环系统。
2．血液运行的机制：血液正常循行必须具备两个条件：一是脉管系统的完整十性十，二是全身各脏腑发挥正常生理功能，特别是与心、肺、肝、脾四脏的关系尤为密切。
心主血脉：“人心动，则血行诸经”（《医学人门·脏腑》）。心为血液循行的动力，脉是血液循行的通路，血在心的推动下循行于脉管之中。心脏、脉管和血液构成了一个相对独立的系统。心主血脉，心气是维持心的正常搏动，从而推动血液循行的根本动力。全身的血液，依赖心气的推动，通过经脉而输送到全身，发挥其濡养作用。心气充沛与否，心脏的搏动是否正常，在血液循环中起着十分关键的作用。
肺朝百脉：心脏的搏动是血液运行的基本动力，而血非气不运，血的运行，又依赖气的推动，随着气的升降而运至全身。肺司呼吸而主一身之气，调节着全身的气机，辅助心脏，推动和调节血液的运行。
“肺主气，心主血。肺之呼吸以行脏腑之气；心因之一舒一缩，以行经络之血。肺金清肃，其气下行，肾则纳之，归于中宫，助真火，蒸饮食，化十精十微，以为生元气之根本。呼吸由此而起，声音由此而出，人之强弱寿夭，悉本于此。心脏舒出紫血之浊气，缩人赤血之清气。赤血即受肺吸人清气生气，由心运行血脉管，滋养周身之十精十血也；紫血即受脏腑经脉浊气毒气改变之血，由回血管复运行肺内，待呼出浊气，得吸人之清气，则紫血复变为赤血，仍流布周身之内，以养生命。人身之血脉运行，周而复始也”（《医易一理》）。
脾主统血：五脏六腑之血全赖脾气统摄，脾之所以统血，与脾为气血生化之源密切相关。脾气健旺，气血旺盛，则气之固摄作用也就健全，而血液就不会逸出脉外，以致引起各种出十血。
肝主藏血：肝主藏血，具有贮藏血液和调节血流量的功能。根据人十体动静的不同情况，调节脉管中的血液流量，使脉中循环血液维持在一个恒定水平上。此外，肝的疏泄功能能调畅气机，一方面保障着肝本身的藏血功能，另一方面对血液通畅地循行也起着一定的作用。
从上可以看出，血液正常地循行需要两种力量：推动力和固摄力。推动力是血液循环的动力，具体地体现在心主血脉，肺助心行血及肝的疏泄功能方面。另一方面是固摄的力量，它是保障血液不致外溢的因素，具体地体现在脾的统血和肝藏血的功能方面。这两种力量的协调平衡维持着血液的正常循行。若推动力量不足，则可出现血液流速缓慢、滞涩，甚者血瘀等改变；若固摄力量不足，则可导致血液外溢，出现出十血症。综上所述，血液循行是在心、肺、肝、脾等脏腑相互配合下进行的。因此，其中任何一个脏腑生理功能失调，都会引起血行失常。
中医学认为，血液的生理与心、肺、脾、肝、肾皆有密切关系。故曰：“血……盖其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，灌溉一身，无所不及”（《景岳全书·血证》）。所以临十床十上治疗血液疾患也是从整体人手的。
血行失常不外出十血和血瘀两端。治疗出十血，不重在止血而重在分清出十血的原因和十性十质。诸如清热止血、益气止血、平肝止血、清肺止血、祛瘀止血等。血瘀则行血，总以活血祛瘀为要。无论活血或祛瘀，多在和血基础上进行，一般不宜猛峻，如欲逐瘀，常与攻下法同用，如理气活血、十温十经活络、攻逐瘀血等。
四、血的生理功能
（一）营养滋润全身
血的营养作用是由其组成成分所决定的。血循行于脉内，是其发挥营养作用的前提和血沿脉管循行于全身，为全身各脏腑组织的功能活动提供营养。《难经·二十二难》将血的这一作用概括为“血主濡之”。全身各部（内脏、五官、九窍、四肢、百骸）无一不是在血的濡养作用下而发挥功能的。如鼻能嗅，眼能视，耳能听，喉能发音，手能摄物等都是在血的濡养作用下完成的。所以，血，“目得之而能视，耳得之而能听，手得之而能摄，掌得之而能握，足得之而能步，脏得之而能液，腑得之而能气。是以出人升降，濡润宣通者，由此使然也”（《金匮钩玄·血属十陰十难成易亏论》）。
血的濡养作用可以从面色、肌肉、皮肤、十毛十发等方面反映出来。血的濡养作用正常，则面色红十润，肌肉丰满壮实，肌肤和十毛十发光滑等。当血的濡养作用减弱时，机体除脏腑功能低下外，还可见到面色不华或萎黄，肌肤干燥，肢十体或肢端麻木，运动不灵活等临十床十表现。
“故凡为七窍之灵，为四肢之用，为筋骨之和柔，为肌肉之丰盛，以至滋脏腑，安神魂，润颜色，充营卫，津十液得以通行，二十陰十得以调畅，凡形质之所在，无非血之用也”（《景岳全书·血证》）。
（二）神志活动的物质基础
血的这一作用是古人通过大量的临十床十观察而认识到的：无论何种原因形成的血虚或运行失常，均可以出现不同程度的神志方面的症状。心血虚、肝血虚，常有惊悸、失眠、多梦等神志不安的表现，失血甚者还可出现烦躁、恍惚、癫狂、昏迷等神志失常的改变。可见血液与神志活动有着密切关系，所以说“血者，神气也”（《灵枢·营卫生会》）。