辨痉湿暍病脉证并治篇
经云：诸痉项强，皆属于湿。又云：诸暴强直，皆属于风。论曰：太十陽十病，发汗太多，因成痉。夫六气皆足以致痉，不专在湿也；六经皆有痉证，亦不专在太十陽十一经也。
盖身以后，属太十陽十，凡头项强急，项背几几，脊强反张，腰似折，髀不可以曲，腘如结，皆太十陽十痉也。身以前属十陽十明，头面动摇，口噤齿齘，缺盆纽痛，脚挛急，皆十陽十明痉也。身之侧属少十陽十，口眼喎邪，手足牵引，两□拘急，半身不遂，皆少十陽十痉也。至若腹内拘急，因吐利后而四肢挛急者，未尝非太十陰十痉也。恶寒蜷卧，十尻十以代踵，脊以代头，俯而不能仰者，未尝非少十陰十痉也。十睾十丸上升，宗筋下注，少腹里急，十陰十中拘挛，膝胫拘急者，未尝非厥十陰十痉也。大抵痉以状名，而痉因筋急，故凡六经筋病，皆得以痉称之。其因于风寒者，必发十热恶寒而无汗，其脉浮紧，其状身强直口噤，即经所云：诸病强直，皆属于风者也。其势劲急，故名曰刚痉。其因于风湿者，发十热汗出，不恶寒，其脉浮缓，其状项强几几，而身不强直，即经所云：诸痉项强，皆属于湿者也。其势濡弱，故名曰柔痉。若夫因误汗亡十陽十，津竭无以养筋而致痉者，即本论所云：太十陽十病，发汗太多而成痉，又非因湿因风，而却因燥者也。盖痉之始，本非正病，多杂于他病之中，如妇人之脱血，跌扑之破伤，俱能致痉。今见患此者，悉指为风，殊非确论。学者当于证中审察风、寒、湿、燥、内外、虚实之因，分别施治，庶不致误，慎勿概指为风也。
□
伤寒所致太十陽十病，痉、湿、暍，此三种，宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。
【按】
「伤寒所致」四字，甚无所谓，衍文也。
【注】
伤寒，太十陽十经中之一病，非谓太十陽十经惟病伤寒也。盖以六气外感之邪，人中伤之者，未有不由太十陽十之表而入者也。痉，风邪也。湿，湿邪也。暍，暑邪也。夫风寒暑湿之病，固皆统属太十陽十，然痉、湿、暍三种，虽与伤寒形证相似，但其为病传变不同，故曰：宜应别论也。
【集注】
方有执曰：痉、湿、暍三者，皆风寒之变证。既成变证，则当别为立论。然自风寒变来，本属太十陽十，犹有风寒涉似之疑，须当并为辨论。
□
病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。
【注】
病人身热恶寒，太十陽十证也。颈项强急，面赤目赤，十陽十明证也。头热十陽十郁于上也，足寒十陰十凝于下也。太十陽十之脉，循背上头；十陽十明之筋，上挟于口。风寒客于二经，则有头摇、口噤、反张、拘强之证，故名痉病也。
【集注】
方有执曰：此以痉之具证。言身热头热，面赤目脉赤，十陽十邪发于十陽十也。足寒，十陰十邪逆于十陰十也。独头面摇，风行十陽十而动于上也。卒，忽然也。噤，寒而口闭也，言忽然唇口□合，噤急而饮食不通也。背反张者，太十陽十之脉挟背，寒则筋急而拘挛，热则筋缓而纵弛也。然刚、柔二痉，则各见证之一偏，惟风寒俱有而致证者，则具见也。
郑重光曰：此总论痉之经俞皆病，气血并伤，而为强急反张之证也。风湿俱有，故为痉之具证也。
太十陽十病，发十热，脉沉而细者，名曰痉。
【注】
太十陽十病发十热，脉当浮大，脉若沉细，兼少十陰十也。今发十热脉沉细，而名曰痉者，何也？
以其已病痉证，而得沉细脉，不可名太十陽十、少十陰十伤寒之脉，当名太十陽十风湿痉病之脉也。因风邪郁于十陽十，故病发十热也。湿邪凝于十陰十，故脉沉细也。此承上条痉病得沉细脉之义，非谓太十陽十病发十热，脉沉细，即名之曰痉病也。
【集注】
方有执曰：发十热、太十陽十未除也。沉，寒也。细，湿也。
程知曰：脉沉细，法宜救里，而痉又为燥十热之病，故『金匮』谓难治。谓未可轻同于太十陽十发十热脉反沉之例也。
张璐曰：发十热脉当浮数，而反沉细，知邪风为湿气所着，所以身虽发十热，而脉不能浮数，是十陽十证见十陰十脉，故『金匮』指为难治也。
程应旄曰：痉病有同有独，固以其独者名之矣。然脉在太十陽十，更有独而无同，以头面摇，口噤背反张之证，合沉细之脉，虽有太十陽十发十热等证，不致为伤寒所溷，乃可定其名曰痉也。
□
太十陽十病，发十热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太十陽十病，发十热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。
【按】
反恶寒之「反」字，衍文也。刚痉证应恶寒，非反也。
【注】
痉病既属太十陽十，当以太十陽十虚实例之。故曰：太十陽十病发十热无汗，恶寒为实邪，名曰刚痉；发十热汗出，不恶寒，为虚邪，名曰柔痉。此详申上二条痉病虚实，非谓太十陽十病，发十热无汗，恶寒；汗出不恶寒，即名之曰刚、柔痉病之证也。
【集注】
程知曰：太十陽十病，发十热，无汗，恶寒，为伤寒；发十热，汗出，恶风，为伤风；发十热，汗出，不恶寒，为十温十十热。以证有颈项强急，甚则反张，故不谓之风寒、十温十十热病，而谓之痉也。
张璐曰：『金匮』云：太十陽十病无汗，而小十便反少，气上冲胸，口噤不能言，欲作刚痉，葛根汤主之，即是申明此条之义，而补其治法也。无汗而小十便少者，以太十陽十、十陽十明二经之热，聚于胸中，延伤肺金清肃之气，内外不能宣通故也。又云：太十陽十病，其证备，身十体强几几，然脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之，即是申明此条之义，而补其治法也。其证备，则发十热汗出等证，『金匮』已详，不必赘矣。
□
太十陽十病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。
【注】
此略其证脉，单举痉之颈项强急者，以明其治也。太十陽十脉，下项循肩挟背；十陽十明脉循喉咙，入缺盆，贯膈、下十乳十内廉。太十陽十主后，前合十陽十明；十陽十明主前，后合太十陽十。今邪壅于二经之中，故有几几拘强之貌也。太十陽十之强，不过颈项强；此痉之强，则不能俯仰，项连胸背而俱强，故曰：项背强几几也。无汗恶风，实邪也，宜葛根汤发之。即桂枝汤加麻黄葛根，两解太十陽十、十陽十明之邪也。
【集注】
方有执曰：几几，鸟之短羽者，动则引颈几几然。形容病人之颈项俱病者，俛仰不能自如之貌。
□
太十陽十病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
【注】
太十陽十病，项背强几几，无汗恶风者，实邪也。今反汗出恶风者，虚邪也，宜桂枝加葛根汤，解太十陽十之风，发十陽十明之汗也。
【集注】
十江十琥曰：太十陽十病项背强矣，复几几然，颈不得舒，颈之经属十陽十明，项背与颈几几然，其状当无汗，今反汗出、恶风，仲景法：太十陽十病汗出恶风者，桂枝汤主之。今因其几几然，故加葛根于桂枝汤中，以兼祛十陽十明经之风也。
桂枝加葛根汤方
于桂枝汤内，加葛根三两，余根据桂枝汤法。
□
太十陽十病，发汗太多，因致痉。
【注】
以上论痉，皆外感风、寒、湿而为病也。若太十陽十病发汗太多，津十液大亡，表气不固，邪风乘虚而入，因成痉者，乃内虚之所致也，不可以柔痉刚痉例之，宜以桂枝加附子汤，以固表祛风为主治。由此推之，凡病出汗过多，新产亡血过多，而变生此证者，皆类此也。
【集注】
程应旄曰：即此一端推之，则知此病得之亡津亡血，而因虚致寒，因虚致燥者不少。
盖十陽十气者，柔则养筋，发汗太多，则亡其十陽十，而损其经脉之血液故也。
□
湿家之为病，一身尽疼，发十热，身色如似熏黄。
【注】
湿家，谓病湿之人。湿之为病，或因外受湿气，则一身尽痛，或因内生湿病，则发十热身黄。若内外同病，则一身尽痛发十热，身色如熏黄也。熏黄者，湿盛之发黄，属脾之瘀湿，故其色暗如烟熏也。不似伤寒热盛之发黄，属十陽十明之郁热，故其色明如橘子色也。
【集注】
张璐曰：湿证发黄，须分十陰十陽十表里。十陽十湿，在里茵陈蒿汤；在表麻黄连轺赤小豆汤。
十陰十湿，在里白术附子汤，在表麻黄白术汤，此十陰十湿在表而发黄也。『金匮』有云：湿家身烦痛，可与麻黄加术汤，盖寒与湿合，不宜大汗，故加白术。以麻黄得术，则汗不致于骤发，白术得麻黄，则湿滞得以宣通也。
□
湿家病，身上疼痛，发十热，面黄而喘，头痛、鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。
【注】
此申上条，详其证出其脉，以别其治也。湿家病，身上疼痛发十热，面黄而喘，此内生外受之湿病也，外宜羌活胜湿汤，内宜茵陈五苓散，喘甚大陷胸丸。若更头痛鼻塞而烦，其脉大，证类伤寒，但其人里和能食，知非伤寒，不可发汗，乃湿邪之病在头，故头痛鼻塞，惟宜纳药鼻中，取黄水从涕出，自可愈也。所纳之药，即瓜蒂散类也。
【集注】
郑重光曰：身上疼痛发十热，面黄而喘，头痛鼻塞，则寒湿之邪客于上焦。经曰：因于湿首如裹是也。用瓜蒂散吹鼻，此在上者，因而越之之法也。
□
太十陽十病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小十便不利，大便反快，但当利其小十便。
【注】
湿家脉浮细，湿在外也，当汗之。今太十陽十病，关节疼痛而烦，小十便不利，大便反快，脉不浮细而沉细，是湿邪内盛而为湿痹不通之候也。故但当利其小十便，使湿从小十便而去，乃湿十婬十于内之正治也。
【集注】
成无己曰：湿盛则濡泄。小十便不利，大便反快者，湿气内流也。但当利其小十便，以宣泄腹中湿气。古云：治湿不利小十便，非其治也。
方有执曰：此以湿之入里者言也。关节疼痛者，寒湿之气，走注内渗，所以脉沉而细也。痹以疼痛言，小十便不利，大便反快者，湿即水，水不外渗，则横流不遵故道。利其小十便者，导其遵故道而行也。
张志聪曰：关节者，腰背肘膝之大关，大筋之所统属，不同于骨节也。湿流关节，大筋不和，故疼痛痹闭也。湿伤太十陽十，筋脉涩滞，故名湿痹，利其小十便，则水道行而决渎无愆，湿邪去而筋脉调和矣。
□
湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆、向火，若下之早则哕，胸满，小十便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水，而不能饮，口燥烦也。
【注】
湿家但头汗出，乃湿气上十婬十之汗，非十陽十明之热不得越也。湿家背强，乃湿气涩滞之重强，非痉病之拘强也。欲得覆被向火，非外恶寒，乃湿盛生内寒也。若误以湿十婬十之头汗，为十陽十明瘀热之头汗而下之，寒湿之气，乘虚入胸则胸满，入胃则哕矣。寒湿不化，故小十便不利；胸中有寒，故舌上滑白如胎；丹田有热，故口燥渴，欲得水而不能饮，由胸中有寒湿故也。
【集注】
成无己曰：伤寒则无汗，湿家虽有汗而不能周身，故但头汗出也。
程应旄曰：虽渴欲得水似热，而不能饮可辨，则只是口燥烦，而实非胸中燥烦可知，证同病别也。
□
湿家下之，额上汗出，微喘，小十便利者死，若下利不止者，亦死。
【注】
此承上条湿家误下之逆也。湿家误下，胸满而哕，小十便不利，舌上如胎，口燥渴不能饮，已属逆矣，尚在可治。此误下后，额汗不已，微喘不止，是十陽十脱于上也；小十便反利，下利不止，是十陰十脱于下也，十陰十陽十相离，故死也。
【集注】
方有执曰：治湿当利其小十便，而以小十便利主死，何也？误治而十陰十陽十散亡也。
程知曰：湿之中人，十陰十先受之，故本经湿证，多从助十陽十十温十散为治，若妄下，则十陽十虚十陰十盛而不可救矣。额上汗出微喘，虚十陽十欲上脱也；二便不禁，盛十陰十欲下脱也，十陰十陽十离决，死矣！
□
病者一身尽疼，发十热。日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。
【注】
病者，谓一身尽痛之病人也。湿家一身尽痛，风湿亦一身尽痛。然湿家之痛，则重着不能转侧；风湿之痛，则轻掣不可屈伸，此痛之有别者也。至于发十热，湿家之热，早暮不分微甚；风湿之热，则日晡必剧。此得之于汗出当风，或久伤湿，复受风冷所致也。
【集注】
张志聪曰：汗出当风，则为风湿；久伤取冷，则为寒湿。
张锡驹曰：发十热日晡所剧者，日晡而十陽十气衰，十陰十气盛，湿为十陰十邪，故主旺时而甚也。
□
问曰：风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天十陰十雨不止，医云：此可发汗。汗之病不愈者，何也？答曰：发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。
【注】
此详风湿相搏，一身尽痛，不惟不可下，即发汗亦不可失其宜也。风十陽十邪，湿十陰十邪，风湿相搏，十陰十陽十受邪，故一身尽痛也。法当汗出而解，值天十陰十雨不止，则湿气盛，虽发其汗，汗大出而病不愈者，但以风气去，湿气在，是故不愈也。以其值湿盛之时，发其汗，大汗出，此汗之不如法，所以不解也。若治风湿者，必俟天气睛明发其汗，但令其汗微微似欲出状，则风与湿俱去，而病自解矣。
【集注】
方有执曰：十陰十雨不止，则湿不除，所以益当发汗也。然风湿本由汗出当风而得，则汗之大出者，必反湿转加甚，微微似欲汗出，而不见出，则湿消而风散矣。此发汗之微机，后之人动辄以大汗为言者，去道远矣。
张璐曰：风湿相搏，法当汗出而解，合用桂枝加术，使微微蒸发，表里气和，风湿皆去。正如湿家身烦痛，可与麻黄汤加术同义。
程应旄曰：湿家不惟不可误下，即汗亦不可误汗。风湿相搏一证，一身尽疼痛，虽是微挟表邪，然其脉不浮，终是汗难大汗，治风兼治湿，但使微微似欲汗出者，是其法也。
□
伤寒八、九日，风湿相搏，身十体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人十大便□，小十便自利者，去桂枝加白术汤主之。
【注】
此承上条，详申脉证，以明其治也。伤寒八、九日，不呕不渴，是无伤寒里病之证也；脉浮虚涩，是无伤寒表病之脉也。脉浮虚，主在表，虚风也；涩者，主在经，寒湿也。身十体疼烦属风也，不能转侧属湿也，乃风湿相搏之证，非伤寒也，与桂枝附子汤
十温十散其风湿，使从表而解也。若脉浮实者，则又当以麻黄加术汤，大发其风湿也。如其人有是证，虽大便□，小十便自利，而不议下者，以其非邪热入里之□，乃风燥湿去之□，故仍以桂枝附子汤去桂枝，以大便□，小十便自利，不欲其发汗，再夺津十液也；加白术，以身重着，湿在肉分，用以佐附子逐湿气于肌也。
【集注】
成无己曰：烦者，风也。身疼不能自转侧者，湿也。经曰：风则浮虚。『脉经』曰：
脉来涩者，为病寒湿也。
桂枝附子去桂枝加白术汤方
附子（炮，去皮，破）三枚白术四两生姜（切）三两大枣（擘）十二枚甘草（炙）二两
右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分十温十三服。初一服，其人身如痹，半日许，复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮肉，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法，以大便□、小十便自利去桂也。以大便不□、小十便不利，当加桂。附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇，宜减服之。
□
风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小十便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
【注】
风湿相抟，骨节疼烦，重着不能转侧，湿胜风也。掣痛不可屈伸，风胜湿也。今掣痛不可屈伸，近之则痛剧，汗出、短气，恶风不欲去衣，皆风邪壅盛，伤肌表也。小十便不利，湿内蓄也。身微肿者，湿外薄也。以甘草附子汤微汗之，祛风为主，除湿次之也。以上二条，皆详风湿之义，以明风湿之治也。
【集注】
方有执曰：抟，掜聚也。言风与湿掜合抟聚，共为一家之病也。烦，风也。痛、湿也。风十婬十则掣，湿十婬十则痛，风湿之邪注经络，流关节，渗骨髓，身十体所以烦痛、掣痛而不利也。近之则痛剧者，外邪客于内，迕之则逆也。短气者，汗多亡十陽十而气伤也。恶风不欲去衣者，以重伤，故恶甚也，甘草益气和中，附子十温十经散湿，术能胜湿燥脾，桂枝祛风固卫，此四物者，所以为风湿相抟之的药也。
吴人驹曰：必脉之沉而细者，若浮大而盛，则风多而湿少，附子须在审之。
甘草附子汤方
甘草（炙）二两附子（炮，去皮，破）二枚桂枝四两白术
右四味，以水六升，煮取三升，去滓，十温十服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗止复烦者，服五合。恐一升多者，宜服六、七合为妙。
【方解】
风湿之治，用甘草附子汤，即桂枝附子汤去姜、枣、加白术也。去姜、枣者，畏助汗也。加白术者，燥中湿也。日三服，初服一升，不得汗解，则仍服一升。若微得汗则解，解则能食，是解已彻也，可止再服。若汗出而复烦者，是解末彻也，仍当服之，但不可更服一升，恐已经汗，多服而过汗也，服五合可也。如不解，再服六、七合为妙。似此服法，总是示人不可尽剂之意，学者于理有未解处，即于本文中求之自得矣。
□
太十陽十中热者，暍是也。其人汗出恶寒，身热而渴也。
【注】
中暑热病，亦由太十陽十表入，故曰：太十陽十中热者，暍是也。其人汗出恶寒，身热而渴，颇似太十陽十十温十十热之病。但十温十十热无恶寒，以热从内发，故虽汗出而不恶寒。中暍恶寒者，以暑由外入，故汗出而恶寒也。究之于脉，十温十十热之浮，必浮而实；中暍之浮，必浮而虚，以暑热伤气也。究之于渴，十温十十热之渴，初病不过欲饮水；中暍之渴，一病即大渴引饮也。十温十十热则传经，变病不一，中暍则不传，不愈即死也。虽同为太十陽十经中之病，而虚实施治不同，宜以人参白虎汤主治之。
【集注】
方有执曰：蒸热谓之暑，伤暑谓之暍。汗出恶寒者，太十陽十表不固也。身热者，暑邪伤十陽十也。渴者，亡津十液而内燥也。
程知曰：此辨暑热脉证也。太十陽十中热者，谓是太十陽十表证而属中热也。均是太十陽十表病，汗出恶寒，身热而不渴者，为中风；汗出身热而渴，不恶寒者，为十温十病。今汗出恶寒，身热而渴，则是中暍。暍者、暑热之气也。不言暍而言热，以其胃热为独重也。里有热，故身热而渴，暑伤气，故汗出恶寒。
吴人驹曰：不可因恶寒而用辛十温十，又不可因汗出而固表，惟宜甘寒以解其暑热可也。
□
太十陽十中暍者，发十热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小十便已，洒洒然十毛十耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发汗则恶寒甚，加十温十针则发十热甚，数下之则淋甚。
【注】
此申上条，详出证脉，戒人不可妄行汗、下、十温十针也。太十陽十中暍，无汗身重疼痛者，似伤寒也，但脉弦细芤迟，非伤寒脉也。且有小十便已，而洒洒然恶寒十毛十耸之证，乃太十陽十膀十胱表气为暑所伤而然也。手足逆冷者，乃暑伤气，气伤不能达四肢，则寒也。小有劳身即发十热，口开前板齿燥者，乃劳则动热，暑热益烈，伤十陰十液也，此皆中暍危证。若以发十热无汗，恶寒身痛，误为伤寒之表，妄行发汗，则表气愈虚，恶寒更甚也。
若以手足逆冷，误为十陽十虚，妄加十温十针，则暑邪愈盛，发十热更炽也。若以壮热齿干，误为胃火而数下之，则水源竭涩，尿淋窘甚也。凡此之证，皆中暍妄行汗、下、十温十针致变，惟宜以白虎加人参汤主之。或人参汤调辰砂六一散亦可也。
【集注】
成无己曰：经云：因于暑汗，烦则喘喝。口开，谓喘喝也，喘喝不止，故前板齿燥。
程知曰：人身之十陽十，以汗而外泄；人身之十陰十，以热而内竭。故暍证禁用汗、下、十温十针，谓汗则伤十陽十，下则伤十陰十，十温十针则引火内入也。
张锡驹曰：洒洒者，恶寒之像也。十毛十耸者，毫十毛十竖十起也。
□
太十陽十中暍者，身热疼重，而脉微弱，此亦夏月伤冷水，水行皮中所致也。
【注】
太十陽十中暍之证，身热疼重者，暑伤形也；脉微弱者，暑伤气也。以此证脉揆之，亦其人夏月盛暑喜贪风凉，过饮冷水，水气输行于皮中，表为邪束，不得汗泄所致也。此时即以香薷饮、大顺散汗之，可立愈也。若因循不治，则水气即不得外泄于表而作肿，势必内攻于里而喘胀矣，是又当以葶苈大枣汤或瓜蒂一物散下之也。上条戒人不可汗下，此条示人宜当汗下，仲景之法，多是如此，盖恐人固执失宜也。
【集注】
方有执曰：身热疼重，而曰夏月伤冷水，水行皮中所致者，土主肌肉而恶湿，水渗土而蒸发也。脉微弱者，热则血干而气耗也。然夏月饮水，人之常事，而曰伤何哉？良由暑迫饮之过多，或得之冷水澡洗，暑反内入也。
张璐曰：按论暍三条，首言动而得之之病，谓中暍，属外因；次言静而得之之病，虽曰中暍，实暑病也，属内因；末言因热伤冷之病，乃中暍之变证，属不内外因，不得以三者混称也。
程应旄曰：可见中暍之病，大都十陽十气在表，而胃中虚冷，所以身热疼重，而脉微弱。
夏月饮冷水，里十陰十郁住表十陽十，水气不得宣泄，而行于皮中，多有此证。此则开郁宣十陽十，又为暍证中增一义也。