27　肝胆系统疾病·27.7　胆系结石和感染（胆石症与胆囊炎）

27.7.1　胆石症的历史和现状

胆石症是胆道系统的常见病。我国出土古十十尸十十中即发现过胆系结石。祖国医学早在1700多年前即对本病有所认识。认为是由于“气血郁积胆腑”、“湿十热淤结于中焦”造成胆道梗阻、胆汁淤积、感染、虫积所致。

当代医学分析表明:组成胆石的主要化学万成为胆固醇、胆红素钙、碳酸钙等，以不同比例形成各类胆石。不同种族、环境因素作用下所形成的胆石种类及胆石症的发病率亦有所不同。西方国家以美国、瑞典、捷克等国发病率最高，以代谢十性十结石和胆囊结石最为多见。而东方各国如日本、泰国等发病率较低，且代谢十性十结石亦较少见。东非的土著居民发病率最低。

本病发病率大致与年龄成正比。发病率往往随年龄增长而明显增高。国外以40～60岁病例较为常见，女十性十病例较男十性十高1～2倍。我国胆石症在病因病理学和治疗方法上与国外有很大不同。发病年龄早于国外，多在20～45岁之间，男十女病例几乎相等。结石发生于胆总管者约占50～80%，发病与胆道感染、胆道蛔虫病等关系密切。以胆红素钙为主的混合十性十泥消结石占首位。但在华南、西南、西北等地胆固醇结石并不少见。常因反复感染或发生胆汁十性十肝硬化而死亡。

27.7.2　胆石症的病因及发病机理

不同类型的胆结石，其病因和发病机理各不相同。目前有代谢障碍、胆道感染、异物核心等理论，但仍有许多问题尚未完全弄清。

①肝脏胆固醇代谢异常或胆汁酸的肝肠循环障碍：正常胆汁中胆汁酸与胆汁酸盐、十卵十磷脂保持一定比例形成微胶粒、呈分散溶解状态。Admirand对胆固醇在胆汁中溶解和析出进行了研究，用三角座标表示胆汁中脂质成分比例（图27-3）。当胆囊发生器质十性十或功能十性十病变时，胆汁中胆固醇含量过高，或胆汁酸盐及十卵十磷脂浓度降低，破坏了三者的正常比例，则形成可致结石的胆汁（Lithogenic bile）。

胆固醇结石患者，肝内β-羟-β-甲戊二酰辅酶A（HMG-GoA）活十性十增加，7α-羟化酶（促使胆固醇转化为胆汁酸的限速酶）活十性十减低，于是胆固醇的合成增多，胆汁酸的形成减少，肝肠循环障碍，随粪便丢失的胆汁酸和胆盐增多，而肝细胞合成数量又不足以弥补损失，以致胆汁酸代谢池缩小，胆汁酸组成亦有所改变，使胆固醇从胆汁中析出，沉淀、融合，集结而成为胆石。胆汁酸代谢紊乱与胆汁成分改变及理化特十性十异常，可能是形成胆石的生化基础。

图27-3 胆汁中脂类成分比例的三角座标

注：1.三角座标表示胆汁中胆盐，十卵十磷脂、胆固醇三者与胆汁物理状态的相关

2.图中百分比表示每种物质占三者总毫克分子数的百分比

3.曲线表示胆固醇与各种比例的胆盐与十卵十磷脂混合的最大溶解度

4.（a）点落在曲线以下，（胆固醇占5%，十卵十磷脂15%胆汁酸和胆盐占80%）胆固醇溶解于混合胶粒中

（b）点落在曲线以上表示胆汁中含有过量的胆固醇（处于过饱和状态）形结成石十性十胆汁，胆固醇结晶析出。

②胆系感染:胆囊粘十膜因浓缩的胆汁或反流的胰液的化学十性十刺激而产生炎变。在此基础上又极易招致断发十性十感染而加重炎症。细菌能分解胆汁酸为游离胆酸，后者形成微粒的能力较差。感染十性十胆汁中的细菌多为大肠杆菌。细菌十性十β-葡萄糖醛酸酶（β-glucuronidase）能将结合胆红素转变为游离胆红素。胆系炎症时胆汁中钙离子含量增多，胆囊粘十膜分十泌的钙明显增加，胆红素钙更易形成沉淀和析出（图27-4）。此外，寄生虫残体、虫十卵十、胆囊中脱落的上皮细胞和粘十液等常可构成胆石的核心，有助于胆固醇结晶的不断沉积，形成胆石或胆沙。粘十液又可中增加胆汁的粘十稠十性十，使之易于网罗胆固醇结晶，促使胆石增大。在我国胆道寄生虫（蛔虫、华枝自十睾十吸虫）感染相当多与胆红素钙石的发生有重要的因果关系。但这种关系并不是绝对必然的。其中还涉及个体差异十性十或内在因素的问题。

图27-4 形成胆红素钙结石示意图

Y（Z）蛋白系肝细胞内两种载体蛋白，能特异地与胆红素结合，经肝内质网的酶使胆红素转化为胆红素-葡萄糖醛酸酯

③胆汁淤积：胆系炎症使胆总管痉十挛、胆道梗阻或胆道口括十约十肌功能失调、肌囊运动障碍以及长时间静坐少动、肥胖、妊十娠可使腹壁松十弛，内脏下垂、胆囊张力减低，排空延缓。此外，十精十神抑郁、紧张导致内肘植物神经功能失调，影响胆囊功能，以致胆汁淤积。胆汁滞留于胆囊，增加水分的重新吸收。胆汁过度浓缩，使已处于临界饱和度的胆固醇易于形成过饱和状态，刺激胆囊粘十膜而产生炎变。胆汁碱度增高，胆盐溶解胆固醇的能力降低，胆汁成分比例失调。胆汁淤积及其理化十性十质的改变，是促使胆红素结石形成的内因。

④饮食因素：胆石的形成在桔柑种程度上与营养过度、缺乏或不平衡有一定的关系。如西方膳食中热能高、多动物十性十脂肪和十精十制糖，但缺少食物纤维，成为诱发胆石症的饮食因素。实践证明：食物纤维（如麦麸）可与胆酸相结合，使胆汁中胆固醇的溶解度增加。胆汁成分的改变而可减少胆石的形成。非洲土著居民膳食中多食物纤维而少十精十制糖，其胆石症的发病率最低。摄入大量十精十制糖可使肝内合成胆固醇增多，并能抑制肝脏分十泌胆汁酸，使胆汁酸代谢池缩小。多食、少动与热能入超可使人发胖，肝中合成和分十泌的胆固醇增多，为形成胆石提供了有利的条件。

动物实验证明:饲料中缺乏必需脂肪酸,可促使肝脏合成胆固醇,并使其在胆汗中的分十泌量增加2～3倍,为形成胆固醇结石提供了物质基础。人服用亚油酸后,其胆汗中胆汗酸和十卵十磷脂含量有所增加,胆固醇的形成率有所降低.不过有些作者不同意上述论点,认为增加植物油和限制胆固醇的饮食反而会增加胆石的形成。是否还有其它成石因素,有待进一步探讨。

其它如缺乏维生素C或使胆固醇转化为胆汁酸的速率减慢。低蛋白饮食可能成为胆石症的一个致病因素也日益引起重视。

此外，胆石的形成与饮食制度也有一定的关系，饥饿时缩胆囊素不分十泌，胆汁滞留于胆囊而过度浓缩，可诱发炎症或形成胆石。尤其是夜间分十泌的胆汁比白昼分十泌者更富于成石十性十。因此，省去早餐或全天只吃一、二餐者，患胆石症的可能十性十就更大些。

⑤雌十激十素:雌十激十素直接影响肝脏的酶系统，使甘油三酯增多，并抑制胆汁酸的合成，胆固醇浓度增加，超过饱和而析出结晶。它还能干扰胆囊的张力和排空，造成胆汁淤积，促使胆石形成。因而成年女十性十、多次妊十娠者胆固醇结石的发生率显著高于男十性十及不十育女十性十。长期应用雌十激十素者其胆固醇结石的发生率亦高。表明雌十激十素对胆石形成可能有一定的关系。

⑥遗传:部分遗传十性十“胆石素质”者，先天十性十胆汁中胆汁酸盐含量过低，使胆固醇易于过饱和而析出沉淀形成结石，表现为胆石症的“家庭集聚十性十”。

⑦其它:某些疾病如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、血中胆固醇浓度升高、胆汁中胆固醇排十出量也相应增多，易于发生胆固醇结石。患溶血十性十疾病者胆石症发病率高，溶血时大量形成结合胆红素而不能完全重吸收，胆汁中胆红素增多，沉积成结石。长期服用安妥明、菸酸等药物也会增加患本病的危险十性十。此外某些手术，破坏胆囊的排空功能造成胆汁淤积及胆红素重吸收减少。小肠远端广泛切除引起肠肝循环障碍，使发生胆石的可能十性十增加。胆道手术引起的胆道狭窄、慢十性十炎症、留置导管、或结扎线，都可能促使胆石的形成。

27.7.3　胆石症的临十床十表现

胆石症可反复发作，有时可持续数十年。胆囊结石可无症状或间断十性十右上腹闷重钝痛感。当结石阻塞胆囊管时即发生疼痛并向右肩放射。常伴有恶心，呕吐、发十热。可诱发急十性十胆囊炎。胆囊肿大常可扪及并有触痛。X-线检查可现结石。

胆总管结石除有上述症状外，还因结石阻塞胆总管而发生黄疸、疼痛、寒战和发十热，并可发生化脓十性十胆管炎，还可并发急十性十胰腺炎。肝细胞严重损害时可影响凝血因子的制造，可有出十血倾向，忍甚至发生纤维十性十变导致胆汁十性十肝硬变。胆道造影可见胆总管增十粗或透亮区。

27.7.4　胆石症的防治

国外以手术取石为治疗本病的主要手段，但复发率高，对肝内胆管结石手术效果亦不够理想。目前对某些病例的非手术疗法包括内窥镜取石、服药消石，体外震波碎石或针刺排石等。我国采用中西医结合治疗胆石症取得肯定疗效，为防止本病复发，还应注意以下各点：

①保持十精十神愉快、科学安排作息、劳逸结合与动静结合，避免长时间伏案静坐。

②调整饮食，避免高热能、高糖、高胆固醇饮食，充分供应必需脂肪酸，维生素C和蛋白质食物，限制脂肪，合理安排餐次，防止热能入超和中年发胖。

③积极防治胆囊炎、糖尿病、肾炎等疾病和寄生虫感染。合理使用激素和降脂药物。尽量避免诱发因素。

27.7.5　胆囊炎的病因

急十性十肿囊炎是一种非特异十性十为症，多发于有结石的胆囊，也可继发于胆管结石和胆道蛔虫等疾病。胆道阻塞、细菌感染是常见病因。邻近脏器化脓十性十病变也可直接波及胆囊。此外，胆囊粘十膜可因浓缩的胆汁或反流胰液的化学十性十刺激而产生炎变，因而招致继发十性十细菌感染，加重炎症。一般好发于40岁以上的人，尤以肥胖、多子女女十性十多见。

慢十性十胆囊炎多为急十性十肿囊炎的后遗症，也有人说急十性十胆囊炎是慢十性十胆囊炎的急十性十发作。胆石是慢十性十胆囊炎最常见的病因（胆囊炎并发胆囊结石乾占65～75%）。胆道结石阻塞胆道可造成感染。进而波及胆囊。胆囊壁增厚、萎十缩或胆囊积水。胆囊机能丧失，胆汁成分改变，也可造成慢十性十胆囊炎。起病前常有诱因：如饮食不当、过劳、十精十神刺激等。

27.7.6　胆囊炎的临十床十表现

急十性十胆囊炎的主要症状是右上腹部持续十性十疼痛，阵发十性十?i痛，腹肌紧张或强直，常有右肩放射痛，伴有恶心、呕吐，当发生化脓十性十胆囊炎或炎症波及胆总管时，可有寒战、高烧、黄疸。胆囊区触痛明显。

胆囊粘十膜发生水肿、充十血，继而波及胆囊壁可使胆囊膨十胀。严重者，特别是老年病例，胆壁化脓、坏死、穿孔而易发生休克。在炎症消失后可造成纤维化瘢痕灶。炎症可影响胆汁成分比例，促使胆石形成。结石又可使胆道引流不畅，促使炎症发作，两者常并存，互为因果。由于胆总管结石梗阻并发的急十性十胆囊炎，当结石排十出、梗阻解除后，胆囊炎可逐渐消退。

有些慢十性十胆囊炎病例可毫无症状。有的则感到右上腹隐痛、腹胀、嗳气和厌食。在进食高脂肪饮食后，消化不十良明显。除上腹部有轻度触痛外，无其它十陽十性十体征。

27.7.7　胆系结石和感染的营养治疗

（1）手术前的饮食管理急十性十发作时呕吐频繁、?i痛严重应禁食。采用解痉、利胆、排石、消炎、抗感染等中西医结合的综合十性十措施，并由静脉补充营养，保护肝脏功能。维持水-电解质平衡。当症状缓解或症状较轻的病例，能经口进食，可采用低脂肪、高蛋白质、高碳水化物、多维生素的饮食以加强营养，作好手术前准备。术前12h禁食。

（2）手术后的饮食调配 术后24h完全禁食，由静脉注射葡萄糖、电解制和维生素等以维持营养。当肠蠕十动恢复，不腹胀，并有食欲时，可进些低脂肪清淡流食。尔后逐步过渡到采用易于消化的低脂肪半流质饮食和低脂肪（少渣）软饭。

（3）营养治疗原则

①热能供应要能满足生理需要，但要防止热能入超。一般为7560～8400kJ。不过要根据病人的具体情况区别对待。对于肥胖者须限制其热能摄入以利减轻体重。而对于消瘦病例则应酌量增加热能供应，以利康复。

②限制脂肪，避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。手术前后饮食中脂肪应限制在20～30g。随病情好转，如病人对油脂尚能耐受可略为增多（40～50g）以改善菜肴色、香、味，而刺激食欲。烹调用植物油，既能供给必需脂肪酸，又有利胆作用。忌用油腻、煎、炸以及含脂肪多的食物。如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、十奶十油、油酥点心、十奶十油蛋糕等。

③控制含胆固醇高的食物以减轻胆固醇代谢障碍，防止结石形成。对于运动内脏、蛋黄、咸鸭蛋、松花蛋、鱼籽、蟹黄等含胆固醇高的食物应该少用或限量食用。

④充足的蛋白质。胆囊炎在静止期，肝脏功能并未完全恢复，或有不同程度的病理损害。供应充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增强机体免疫力，对修复肝细胞损伤、恢复其正常功能有利。鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐及少油的豆制品（大豆十卵十磷脂，有较好的消石作用）都是高蛋白质和低脂肪食物，每日蛋白质供给量为80～100g。

⑤适量的碳水化物以增加糖原贮备，和节省蛋白质，维护肝脏功能。它易于消化、吸收，对胆囊的刺激亦较脂肪的蛋白质弱。但不可过量免引起腹胀。每日供给量约为300～350g，对肥胖病人应适当限制主食、甜食和糖类。

⑥维生素和矿物质须充裕。选择富含维生素、钙、铁、钾等的食物，并补充维生素制剂和相应缺乏的矿物质。维生素B族、C和脂溶十性十维生素都很重要。特别是维生素K，对内脏平十滑肌有解痉镇痛作用，对缓解胆管痉十挛和胆石症引起的?i痛有良好效果。

⑦不可忽视膳食中的食物纤维和水分。多食物纤维饮食可减少胆石的形成，嫩菜心、西红柿、土豆、十胡十萝卜、紫菜头、菜花、瓜类、茄子等鲜十嫩蔬菜以及熟香蕉、软柿子和去皮水果，可切碎煮软，使食物纤维软化。并可选用质地软、刺激十性十小的食物纤维品种如古柯豆胶、藻胶、果胶等作成风味食品或加入主食，都可增加食物纤维的供应量，有利于防止便秘，减少胆石形成（便秘是胆结石、胆囊炎发作的诱因）。同时要多饮水，以利胆汁稀释。

⑧节制饮食、少量多餐、定时定量。暴饮暴食，特别是高脂肪餐，常是胆石症或胆囊炎发作的一个诱因。因此，饮食要有规律，避免过饱，过饥。胆汁淤积，易发生感染，甚至导致胆病复发。饮食宜清淡、十温十十热适中、易于消化，有利胆汁排十出，避免胃肠胀气。

⑨戒酒以及不用一切辛辣食物和刺激十性十强的调味品。它们可以促使缩胆囊素的产生，增强胆囊收缩，使胆道口括十约十肌不能及时松十弛流十出胆汁，可能引起胆石症或胆囊炎的急十性十发作或恶化。

⑩食疗便方：

甲.冬瓜皮（60～90g，鲜品加倍）加水浓煎，一日饮2～3次，作为急十性十胆囊炎的辅助治疗。

乙.鲫鱼（一尾）、赤小豆（120g）、陈皮（6g）煮烂食用。适用于慢十性十胆囊炎。

丙.核桃仁、冰糖、香油混合捣泥服用，可供给不饱和必需脂肪酸，有利胆作用，适用于胆石症。此外，白扁豆粥、绿豆（去皮）粥、荷叶粥等都具有止呕、解吐、清热的疗效，其它如酸梅汤、西瓜水等冷食品也可采用。

表27-15 胆道疾病低脂饮食举例